Rehabilitacija meniskusa: zakaj koleno po vajah še vedno ni v redu

Če ste po raztrganini meniskusa opravili rehabilitacijo, redno krepili stegna, koleno pa se še vedno ne zdi povsem v redu, to ni nujno znak, da ste kaj naredili narobe. Eden od možnih razlogov je, da rehabilitacija ni v celoti naslovila vseh gibov, ki jih koleno potrebuje, med njimi tudi majhne rotacije golenice, ali pa vpliva kolka in stopala na obremenitev kolena. Ti gibi so del normalne mehanike kolena in lahko vplivajo na njegovo gibljivost ter občutek pri hoji, počepu in stopnicah. Kadar se koleno zaklepa, ga ne morete iztegniti ali po poškodbi hitro močno oteče, je prvi korak pregled pri zdravniku.

Zakaj koleno po rehabilitaciji meniskusa še vedno ni v redu?

Če koleno po rehabilitaciji meniskusa še vedno ni povsem v redu, je smiselno preveriti več kot samo moč. Dober program praviloma vključuje upogib, izteg in postopno krepitev, pri kolenu pa je pomembna tudi njegova normalna rotacijska mehanika. Pri upogibanju in iztegovanju se golenica glede na stegnenico rahlo zasuka. Če je ta gib omejen, lahko koleno deluje bolj togo, sama krepitev pa omejitve ne odpravi nujno.

Koleno je tudi vmesni člen med kolkom in stopalom, zato gibanje sosednjih sklepov lahko vpliva na način, kako koleno sprejema in prenaša obremenitev. To ne pomeni, da je vzrok težave vedno zunaj kolena, je pa pri vztrajnih težavah smiselno oceniti celotno gibalno verigo. Kako na koleno vplivajo kolk, stopalo in medenica, smo razložili v članku kako koleno plačuje račun za omejitve stopala, kolka in medenice.

V praksi pogosto srečujemo ljudi, ki so opravili osnovno rehabilitacijo in pridobili moč, koleno pa pri določenih gibih še vedno ni takšno kot prej. Saša Tekić, kineziolog na Kinezio kliniki, se pri svojem delu pogosto srečuje tudi z ljudmi po poškodbah meniskusa. Takrat naslednji korak ni nujno več istih vaj, ampak ponovna ocena, kaj je še omejeno in kako se koleno odziva na različne obremenitve.

Ali se raztrgan meniskus lahko zaceli?

Raztrgan meniskus se lahko zaceli, odvisno od tega, kje je raztrganina. Zunanji rob meniskusa ima krvni obtok, notranji del pa ga skoraj nima. Pri odraslih je prekrvavljenih le približno 10 do 30 odstotkov zunanjega roba notranjega meniskusa in 10 do 25 odstotkov zunanjega roba zunanjega meniskusa (Arnoczky in Warren, 1982). Raztrganina na prekrvavljenem robu ima zato bistveno boljše možnosti za celjenje kot raztrganina v notranjem delu.

Notranji del meniskusa se prehranjuje predvsem iz sklepne tekočine (sinovialne tekočine), ki hranila prinaša in odnaša s pomočjo gibanja in izmenične obremenitve sklepa (Makris in sod., 2011). Kako se poškodbe razlikujejo glede na stran kolena, smo podrobneje opisali v člankih o bolečini na notranji strani kolena pri poškodbi medialnega meniskusa in o konzervativnem pristopu pri poškodbi lateralnega meniskusa.

Pomembno je tudi, da pri obrabnih (degenerativnih) raztrganinah pri ljudeh srednjih let operacija ni nujno boljša izbira od vadbe. V randomizirani raziskavi je bila vadbena terapija po dveh letih primerljiva z artroskopsko delno odstranitvijo meniskusa (Kise in sod., 2016). O operaciji vedno odloča zdravnik, raziskava pa pove, da ima dobro vodena vadba pri marsikom pomembno mesto.

Zakaj meniskus za celjenje potrebuje gibanje in ne le počitka?

Meniskus je tkivo, katerega notranji, slabše prekrvavljeni deli so odvisni tudi od izmenjave snovi s sklepno tekočino. Gibanje in odmerjena obremenitev spreminjata pritisk v sklepu ter pomagata pri izmenjavi tekočine in hranil. Zato po akutni fazi oziroma v skladu z navodili zdravnika ali operaterja popolno dolgotrajno mirovanje praviloma ni cilj rehabilitacije.

Pri normalnem gibanju koleno poleg upogiba in iztega vključuje tudi manjšo rotacijo med golenico in stegnenico. Pri upogibanju se golenica glede na stegnenico praviloma zasuka nekoliko navznoter, pri iztegovanju pa navzven (Freeman in Pinskerova, 2005). Ta rotacija je del normalne kinematike kolena, zato jo je pri omejeni gibljivosti smiselno oceniti skupaj z drugimi dejavniki.

V naši klinični oceni omejeno rotacijo golenice obravnavamo kot enega od možnih znakov, da koleno še nima povrnjene celotne gibalne možnosti. Iz literature lahko sklepamo, da gibanje in izmenična obremenitev vplivata na mehaniko sklepa in izmenjavo sklepne tekočine, ni pa mogoče trditi, da bo povečanje rotacije samo po sebi pospešilo celjenje meniskusa. Zato rotacijo uporabljamo kot del ocene in jo vedno preverjamo skupaj z bolečino, oteklino, obsegom giba in funkcijo.

Pomembna je tudi oteklina. Tekočina v kolenu oziroma sklepni izliv lahko zavira aktivacijo štiriglave stegenske mišice, kar imenujemo artrogena mišična inhibicija (Rice in McNair, 2010). Zato je pri vztrajni oteklini smiselno poleg krepitve obravnavati tudi njen vzrok in odziv kolena na obremenitev. Kako ločiti pričakovano oteklino od zaskrbljujoče, smo razložili v članku zakaj koleno po operaciji meniskusa oteka in koliko časa je to normalno.

Zakaj je pri vajah za meniskus pomemben tudi tempo?

Pri nekaterih vajah po poškodbi meniskusa uporabljamo počasnejši tempo predvsem zato, ker omogoča boljši nadzor položaja kolena, stopala in golenice ter lažje spremljanje simptomov skozi celoten gib. Počasen tempo ni nujno boljši pri vsaki vaji in ne »izklopi« zaščitnih mehanizmov, lahko pa je uporaben takrat, ko želimo natančno vaditi omejen gib in sproti preverjati odziv kolena.

Pri oteklem ali občutljivem kolenu je počasnejša izvedba lahko koristna tudi zato, ker lažje ostanemo znotraj obsega, ki ga sklep trenutno dobro prenaša. Ni dovolj dokazov, da bi počasnejši gib neposredno »odvajal« sklepno tekočino bolje kot hitrejši. Tempo zato uporabljamo kot orodje za nadzor in kakovost izvedbe, ne kot samostojen mehanizem celjenja.

Kako je vaja potekala pri tej stranki:

1. Peta je bila ves čas trdno na podlagi.
2. Z eno dlanjo je objela zunanjo stran golenice, z drugo roko sprednji del golenice.
3. Počasi je potovala s kolenom naprej, le toliko, da ni čutila bolečine. Stopalo, koleno in kolk so ostali v isti liniji, koleno ni uhajalo navznoter.
4. Med potovanjem kolena naprej je golenico z rokami počasi zavrtela navznoter. Zasuk ni bil viden, čutila je le rahel vlek kože pod dlanmi.
5. Po seriji smo upogib kolena izmerili znova in ga primerjali z izhodiščem.

Opis ni navodilo za samostojno vadbo. Ta vaja je bila izbrana, ker je ocena pri tej osebi pokazala omejeno rotacijo golenice in omejen upogib. Pri drugi osebi z enako diagnozo je lahko pomembnejša povsem druga omejitev in zato tudi drugačna vaja. Če se med izvedbo bolečina izrazito poveča, se koleno zatakne ali se pojavi nova oteklina, je treba vajo prekiniti in ponovno oceniti stanje.

Kakšno vlogo ima kolk pri poškodbi meniskusa?

Kolk lahko vpliva na položaj in obremenitev kolena pri hoji, počepu in stopnicah. Če je gibljivost ali nadzor kolka omejen, se lahko spremeni način, kako se stegnenica in koleno gibljeta med obremenitvijo. Uhajanje kolena navznoter je lahko eden od opaženih vzorcev, vendar samo po sebi ne pomeni poškodbe medialnega meniskusa in iz njega ne moremo sklepati na en sam vzrok težave.

Uhajanje kolena navznoter zato ni smiselno avtomatsko popravljati samo z navodilom »koleno ven«. Najprej preverimo, ali je tak položaj sploh povezan s simptomi in kakšen delež imajo pri njem kolk, stopalo, moč ter nadzor gibanja. Zakaj je notranja rotacija kolka pomembna za gibanje, smo opisali v članku zakaj kolku zmanjka prostora in kaj to pomeni za gibanje, vzorec bolečine ob notranji strani kolena pa v članku kako sami preverite, ali bolečino na notranji strani kolena poganja gibanje.

Pri stranki iz prejšnjega primera smo med testiranjem našli tudi omejeno rotacijo kolka. To je bil dodaten podatek, ki smo ga vključili v program. Pri vztrajnih težavah zato poleg lokalnega gibanja kolena preverimo tudi, ali se sprememba, ki jo dosežemo z vajo, prenese v hojo, počep in stopnice.

Ali je krepitev mišice vastus medialis ključ do zdravega kolena?

Krepitev mišice vastus medialis (notranjega dela štiriglave stegenske mišice nad notranjo stranjo kolena) je lahko del rehabilitacije, vendar sama po sebi ni celoten odgovor. Selektivno izoliranje posameznega dela kvadricepsa je omejeno, po poškodbi pa lahko aktivacijo celotnega kvadricepsa zavira tudi sklepni izliv. Zato poleg moči preverimo obseg giba, oteklino, nadzor kolena in funkcionalne naloge. Podrobno smo to razložili v članku o tem, zakaj krepitev mišice vastus medialis sama ne odklene kolena.

Kinezioterapija po poškodbi meniskusa: naš pogled iz prakse

Kinezioterapija po poškodbi meniskusa ne začne z izbiro vaj za meniskus, ampak z diagnostiko telesa. To ni medicinska diagnoza: poškodba meniskusa in vrsta raztrganine sta stvar zdravniškega pregleda. Diagnostika telesa je ocena gibanja, ki pokaže, kako koleno, kolk in stopalo sodelujejo pri upogibu, hoji, počepu in stopnicah, kje se izgublja gibanje med golenico in stegnenico ter kam se zato preusmerja obremenitev.

Poškodovani meniskus je lokalno tkivo, ki ga pri obravnavi vedno upoštevamo. Hkrati preverimo dejavnike, ki lahko vplivajo na trenutno funkcijo kolena: obseg giba, oteklino, rotacijo golenice, gibljivost kolka, stopalo, moč in nadzor gibanja. Iz teh ugotovitev oblikujemo delovno razlago, kateri dejavniki so pri posamezniku trenutno najbolj pomembni.

Intervencijo po možnosti preverimo s ponovnim testom, nato pa postopno gradimo moč in nadzor v vedno zahtevnejših nalogah: od počasnega sestopa s stopnice do hoje, počepa, izpadnih korakov in pozneje hitrejših sprememb smeri. Cilj ni le izboljšanje posameznega testa, ampak prenos v vsakdanje in športno gibanje. Napredek ni pri vseh enako hiter in ga ni mogoče časovno zagotoviti.

Kinezioterapija je primerna predvsem takrat, ko ni znakov, ki zahtevajo nujno ali drugačno medicinsko obravnavo. Če se koleno zaklepa ali ga ne morete iztegniti, je treba izključiti mehansko blokado sklepa, zato je takšno stanje najprej za zdravniško oceno.

Pogosta vprašanja o rehabilitaciji meniskusa