Vastus medialis je notranja glava štiriglave stegenske mišice, ki se nad notranjim delom kolena oblikuje v značilno kapljico. Pri bolečinah v kolenu in po poškodbah je pogosto deležen veliko pozornosti, vendar ga ni smiselno obravnavati ločeno od preostalega kvadricepsa in funkcije celotnega spodnjega uda. Krepitev kvadricepsa je pomembna, vendar sama ne pojasni vedno, zakaj koleno pri počepu, hoji ali stopnicah še vedno boli ali deluje drugače. Če je koleno izrazito oteklo, se zaklepa ali nenadoma popušča, je smiseln zdravniški pregled.
Na kratko
Raziskave ne podpirajo ideje, da bi lahko vastus medialis zanesljivo trenirali povsem ločeno od preostalega kvadricepsa. Po poškodbi ali operaciji lahko njegovo aktivacijo zmanjša tudi sklepni izliv oziroma artrogena mišična inhibicija. Zato pri vztrajnih težavah poleg moči preverimo obseg giba, oteklino, gibanje kolena ter sodelovanje kolka in stopala.
- Velja za: bolečino v kolenu, stanje po poškodbi ali operaciji, ko je akutna faza mimo
- Ne velja: ob sveži oteklini, zaklepanju ali nestabilnosti kolena
Kaj je vastus medialis in kaj dela?
Vastus medialis je ena od štirih glav štiriglave stegenske mišice (kvadricepsa), ki skupaj iztegujejo koleno. Poteka po notranji strani stegna, njegova spodnja vlakna pa potekajo poševno in se pripenjajo na notranji rob pogačice. Ta del pogosto imenujemo VMO (vastus medialis obliquus, poševni del notranje glave).
Ker se mišica pripenja na pogačico, ji najpogosteje pripisujemo eno nalogo: da drži pogačico na pravem mestu. To drži le delno. Vastus medialis deluje skupaj z zunanjo glavo (vastus lateralis), srednjo glavo in ravno stegensko mišico, zato njegova aktivnost vedno odraža celoten kvadriceps in položaj kolena. Kako se obremenitev porazdeli med pogačico in stegnenico, smo razložili v članku o bolečini okoli pogačice in sklepu med pogačico in stegnenico.
V klinični oceni spremljamo tudi rotacijo med golenico in stegnenico, ker je ta del normalne kinematike kolena. Omejena rotacija lahko spremlja omejen upogib ali drugačen način obremenjevanja, vendar iz tega ne moremo neposredno sklepati, da je prav to vzrok slabše aktivacije vastus medialisa. Gre za enega od podatkov, ki ga povezujemo z drugimi ugotovitvami pregleda.
Pojmovnik
Izrazi, ki jih slišite ob krepitvi kolena
Kvadriceps
Vastus medialis
VMO (vastus medialis obliquus)
Vastus lateralis
Artrogena mišična inhibicija
Ekscentrično krčenje
Vaja v odprti verigi
Valgus kolena
Izraza ni na seznamu. Vprašajte na pregledu, razložimo ga v kontekstu vašega gibanja.
Ali je vastus medialis mogoče okrepiti izolirano?
Sistematični pregled elektromiografskih raziskav ni našel zanesljivega načina, s katerim bi med običajnimi vajami selektivno povečali aktivacijo poševnega dela vastus medialisa v primerjavi z vastus lateralisom (Smith in sod., 2009). To pomeni, da je obljuba o popolnoma izolirani krepitvi VMO preveč poenostavljena.
To ne pomeni, da je krepitev kvadricepsa nesmiselna. Nasprotno, moč kvadricepsa je pomemben cilj rehabilitacije. Pomeni pa, da pekoč občutek nad notranjim delom kolena ni dokaz, da smo posebej »zadeli VMO« ali da se je mehanika kolena zaradi ene vaje že spremenila.
Ljudje pogosto pridejo s priporočilom, naj okrepijo VMO. Pri pregledu zato ne gledamo samo videza mišice, ampak tudi oteklino, obseg giba, moč in način izvedbe počepa ali sestopa s stopnice. V praksi sem večkrat opazil, da se občutek nadzora kolena izboljša šele, ko poleg krepitve naslovimo tudi omejeno gibljivost ali način obremenjevanja. To je klinično opažanje in ne pomeni, da obstaja en biomehanski vzrok za slabšo aktivacijo mišice.
Saša Tekićmag. kineziologije, Kinezio klinikaIzkušnja iz prakse
Zakaj vastus medialis po poškodbi kolena »ugasne«?
Po poškodbi ali operaciji kolena se lahko aktivacija kvadricepsa izrazito zmanjša. Eden od pomembnih mehanizmov je artrogena mišična inhibicija, pri kateri spremembe v sklepu, med drugim izliv in bolečina, zmanjšajo sposobnost živčnega sistema, da mišico polno aktivira (Rice in McNair, 2010). Zato je notranji del kvadricepsa po poškodbi lahko videti mehkejši ali manj izrazit, vendar to ni nujno izolirana težava vastus medialisa.
Praktično to pomeni, da ob izrazitem izlivu ni smiselno spremljati samo tega, koliko bremena zmore mišica. Pomembno je obvladovati oteklino, postopno vračati gibljivost in hkrati ohranjati oziroma graditi aktivacijo kvadricepsa v obsegu, ki ga koleno dobro prenaša. Zakaj je po poškodbi pomembno postopno vračanje gibanja, smo razložili tudi v članku o rehabilitaciji meniskusa.
Zakaj mišica, ki je videti šibka, ni nujno problem moči?
Mišica, ki je videti manjša ali jo težje aktivirate, ni nujno samo problem lokalne moči. Na aktivacijo vplivajo bolečina, sklepni izliv, pretekla poškodba, obremenitev in način izvedbe giba. Zato videza vastus medialisa ne uporabljamo kot samostojno merilo funkcije kolena.
Pri oceni preverimo tudi rotacijo golenice, ker se med normalnim upogibom in iztegom kolena pojavlja manjša rotacija med golenico in stegnenico. Če je ta gib omejen, lahko spremlja omejen obseg upogiba ali občutek togosti. Ni pa mogoče iz same omejitve sklepati, da je prav zaradi nje vastus medialis manj aktiven. Več o omejenem upogibu opisujemo v članku zakaj se koleno ne upogne do konca in kaj lahko preverite.
Pomemben je tudi kolk. Njegova moč, gibljivost in nadzor lahko vplivajo na položaj stegnenice in kolena med počepom, tekom ali stopnicami. Koleno, ki se pomakne navznoter, zato ocenimo v kontekstu celotnega giba in simptomov, ne kot samostojno napako. Več o notranji strani kolena smo opisali v članku kako sami preverite, ali bolečino na notranji strani kolena poganja gibanje.
Samo »ciljanje VMO«
Program je osredotočen predvsem na občutek v notranjem delu kvadricepsa
- Predpostavka: glavni problem je ena mišica
- V praksi še vedno sodeluje celoten kvadriceps
- Lahko izboljša moč, ne pojasni pa nujno vseh simptomov
- Pekoč občutek med vajo ni merilo funkcije kolena
Moč + funkcija kolena
Krepitev ob spremljanju gibljivosti, otekline in izvedbe giba
- Preverimo več možnih omejitev, ne le eno mišico
- Kvadriceps krepimo skozi različne primerne naloge
- Obremenitev prilagajamo simptomom in fazi rehabilitacije
- Merilo: moč, funkcija in odziv kolena skozi čas
Osebna kineziološka obravnava
Ko krepitev sama ne zadostuje, pogledamo širše
Ocenimo obseg giba, oteklino, moč ter gibanje kolena, kolka in stopala. Na tej podlagi izberemo obremenitev in vaje, napredek pa spremljamo s ponovnimi funkcionalnimi testi.
Več o obravnaviKdaj krepitev kvadricepsa vseeno pomaga?
Krepitev kvadricepsa je pomemben del številnih programov za bolečino in rehabilitacijo kolena. Pri patelofemoralni bolečini mednarodno soglasje strokovnjakov podpira vadbo za koleno in kolk, saj lahko zmanjša bolečino in izboljša funkcijo (Collins in sod., 2018). Vprašanje zato ni, ali naj kvadriceps krepimo, ampak kako obremenitev prilagoditi posamezniku in jo prenesti v naloge, ki so zanj pomembne.
Tudi vaje v odprti verigi, na primer izteg kolena na napravi, imajo pomembno mesto in niso same po sebi manj funkcionalne ali škodljive. Omogočajo dobro odmerjanje obremenitve kvadricepsa. Pozneje pa je glede na cilj smiselno vključiti tudi hojo, stopnice, počep in druge naloge, pri katerih sodelujejo koleno, kolk in stopalo. Kaj se pri tem dogaja na stopnicah, razlagamo v članku o tem, zakaj koleno boli pri hoji po stopnicah in kaj preveriti, za poškodbe vezi pa v članku o tem, rehabilitaciji po poškodbi sprednje križne vezi.
Kinezioterapija in vastus medialis: naš pogled iz prakse
Kinezioterapija pri kolenu, za katerega je bilo rečeno, da ima »šibek VMO«, ne temelji samo na eni mišici. Diagnostika telesa ni medicinska diagnoza; je ocena gibanja in funkcije, pri kateri preverimo oteklino, obseg giba, moč ter način izvedbe počepa, sestopa s stopnice in drugih relevantnih nalog.
Mišice ne ocenjujemo ločeno od sklepa in naloge. Iščemo dejavnike, ki lahko omejujejo funkcijo: sklepni izliv, bolečino, izgubo obsega giba, zmanjšano moč, slabšo toleranco na obremenitev ali gibalni vzorec, povezan s simptomi. Rotacijo golenice, kolk in stopalo vključimo v oceno takrat, ko so za konkreten primer relevantni.
Moč gradimo postopno in jo prilagajamo fazi rehabilitacije ter odzivu kolena. Uporabimo lahko izteg kolena, počep, izpadni korak, sestop s stopnice in druge naloge. Pri nekaterih je koristno pozorneje nadzorovati položaj kolena, pri drugih je pomembnejša večja moč ali toleranca na obremenitev. Napredek spremljamo s ponovnimi meritvami in funkcionalnimi testi.
Kako delamo
Od mišice, ki ne prime, do kolena, ki dela skupaj s kolkom
- Ocena
Oteklina, obseg giba, moč kvadricepsa in izvedba nalog, kot sta počep ali sestop s stopnice.
- Razlaga
Kateri dejavniki so pri vas najbolj povezani z omejitvijo ali simptomi.
- Intervencija
Vaje in obremenitev izberemo glede na moč, gibljivost in trenutno toleranco kolena.
- Ponovni test
Ponovimo relevantno meritev ali nalogo in spremljamo odziv med vadbo ter po njej.
- Nadgradnja
Postopno povečujemo moč in zahtevnost v počepu, izpadnem koraku, na stopnicah ali pri športnih nalogah.
Krog se ponavlja: koleno primerjamo z njim samim skozi čas, ne z idealom.
Kinezioterapija je primerna, kadar ni znakov, ki bi zahtevali prednostno medicinsko obravnavo. Če po poškodbi mišice stegna sploh ne morete aktivirati ali se pojavijo izrazita šibkost, motnje občutka oziroma drugi nevrološki znaki, je potrebna zdravniška ocena.
Kdaj najprej k zdravniku
- Koleno je po poškodbi v nekaj urah močno oteklo
- Kolena ne morete iztegniti ali ne morete stopiti na nogo
- Koleno je vroče in rdeče ali imate vročino
- Koleno popušča ali se zatika
- Mišice stegna ne morete aktivirati, stegno ali golen je otrplo
- Oteklina se po vsaki obremenitvi vrača
Ti znaki niso značilni za preobremenitev in jih je treba najprej izključiti. Po operaciji se ravnajte po navodilih operaterja.
Pogosta vprašanja o vastus medialis
Kako vem, ali je moj vastus medialis šibek?
Po poškodbi je notranji del kvadricepsa lahko vidno manjši, vendar videz sam ne pove, koliko sile mišica dejansko ustvari. Smiselnejši so meritve moči, primerjava z drugo nogo, oteklina, obseg giba in funkcionalne naloge. Po poškodbi lahko aktivacijo kvadricepsa zmanjša tudi artrogena mišična inhibicija.
Katere vaje za vastus medialis so najboljše?
Ni ene vaje, za katero bi lahko zanesljivo rekli, da izolirano krepi samo VMO. Za moč kvadricepsa lahko uporabimo izteg kolena, počep, vstajanje, sestop s stopnice in druge vaje. Izbira je odvisna od faze rehabilitacije, simptomov, obsega giba in ciljev posameznika.
Ali je izteg kolena na napravi škodljiv?
Sam po sebi ni. Vaje s prostim stopalom dobro poudarijo kvadriceps in imajo mesto v rehabilitaciji, posebej v zgodnji fazi. Težava nastane, ko so edina vaja in ko moči ne prenesemo v hojo, stopnice in počep. Če izteg na napravi boli spredaj v kolenu, obremenitev zmanjšajte in se posvetujte s strokovnjakom.
Zakaj je mišica nad kolenom po operaciji vidno manjša?
Po operaciji kolena tekočina in bolečina zavirata kvadriceps, ki se zato manj aktivira in hitro izgublja maso. Gre za zaščitni odziv živčnega sistema, ne za trajno okvaro mišice. Ko oteklina upade in se koleno spet giblje, se mišica običajno lažje vključi. Vrstni red in obremenitev po posegu določi operater.
Ali stiskanje brisače pod kolenom zadošča?
Stiskanje zvite brisače pod kolenom je lahko uporabna zgodnja vaja za aktivacijo kvadricepsa, vendar dolgoročno navadno potrebujemo postopno večjo obremenitev. Glede na stanje nato dodajamo izteg kolena, vaje stoje, počep, stopnice ali druge naloge, pomembne za posameznika.
Vaš naslednji korak
Kje ste s krepitvijo kolena?
Kako se to povezuje z bolečino v kolenu kot celoto, smo zbrali v članku o tem, kako koleno plačuje račun za omejitve stopala, kolka in medenice.
Viri in literatura (3)
- Smith, T. O., Bowyer, D., Dixon, J., Stephenson, R., Chester, R. in Donell, S. T. (2009). Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromyographic studies. Physiotherapy Theory and Practice, 25(2), 69–98.
- Rice, D. A. in McNair, P. J. (2010). Quadriceps arthrogenic muscle inhibition: neural mechanisms and treatment perspectives. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 40(3), 250–266.
- Collins, N. J. in sod. (2018). 2018 Consensus statement on exercise therapy and physical interventions (orthoses, taping and manual therapy) to treat patellofemoral pain. British Journal of Sports Medicine, 52(18), 1170–1178.
