Ruptura supraspinatusa – preprost vodič za razumevanje

Ruptura supraspinatusa pomeni delno ali popolno raztrganino tetive mišice supraspinatus na vrhu rame. Ta mišica sodeluje pri dvigovanju roke. Po 50. letu so raztrganine pogostejše in pogosto ne povzročajo težav. Kadar se pojavijo simptomi, so značilni bolečina med dvigovanjem roke, nočna bolečina in občutek šibkosti. Če raztrganina nastane postopoma, je pogosto smiselno najprej poskusiti z ustrezno vodeno vadbo. Če po padcu ali nenadnem sunku roke ne morete več dvigniti, pa je potreben čimprejšnji zdravniški pregled in po potrebi ocena ortopeda.

Ljudje pogosto rečejo, da imajo »natrgano ramensko tetivo«. Na izvidu se za isto stanje uporablja izraz ruptura tetive supraspinatusa. Supraspinatus je ena od štirih mišic rotatorne manšete, ki med gibom drži glavico nadlahtnice v ponvici. Če želite razumeti tudi druge možne vzroke za bolečine v rami glede na mesto bolečine, jo najdete v ločenem članku. V tem članku se osredotočamo na raztrganino supraspinatusa.

Kaj pomeni raztrganina tetive supraspinatusa in kako pogosta je?

Pri delni rupturi je pretrgan samo del vlaken, pri popolni pa je tetiva pretrgana skozi vso debelino. Tetiva supraspinatusa poteka pod kostnim delom lopatice, imenovanim akromion oziroma streha rame, in se pripenja na zgornji del nadlahtnice. Sodeluje pri dvigovanju roke in je ena najpogosteje prizadetih tetiv rotatorne manšete.

Raztrganina tetive supraspinatusa je pogosto naključna najdba. V japonski raziskavi so z ultrazvokom pregledali 664 prebivalcev ene vasi. Popolno raztrganino ene od tetiv rotatorne manšete so našli pri približno 22 od 100 pregledanih (22 %). Približno dve tretjini ugotovljenih raztrganin nista povzročali težav. Pri pregledanih, mlajših od 50 let, takšnih raztrganin niso odkrili; v starejših skupinah je bil delež večji.

Če vam na ultrazvoku ali magnetni resonanci odkrijejo raztrganino, sam izvid še ne pove, ali je prav ta vzrok trenutne bolečine. Nekateri ljudje imajo raztrganino, vendar ramo uporabljajo brez večjih težav. Na simptome lahko vplivajo tudi velikost poškodbe, mišična moč, gibljivost in obremenitve pri vsakdanjih opravilih. Te dejavnike upoštevamo pri načrtovanju vadbe.

Zakaj se tetiva supraspinatusa raztrga?

Tetiva supraspinatusa se lahko raztrga postopoma zaradi sprememb v tkivu in ponavljajočih se obremenitev ali nenadoma zaradi poškodbe, na primer pri padcu. Najpogostejši dejavniki so:

• Dolgotrajne, ponavljajoče se obremenitve z rokami nad glavo: pri športih (tenis, odbojka) in poklicih z delom nad višino ramen (tesarji, električarji, gradbeni delavci).
• Starostne spremembe tetive, ki so pogostejše po 50. letu.
• Akutna poškodba, kot je padec na roko ali izpah rame, pogostejša pri mlajših in športnikih.

Kaj pomenijo starostne in obrabne spremembe tetive?

Degenerativne spremembe pomenijo, da se z leti in pod vplivom obremenitev spreminja zgradba tetive. Med možnimi spremembami so:

• slabšo kakovost kolagena: kolagenska vlakna, ki dajejo tetivi trdnost, se lahko slabše organizirajo in izgubijo del prožnosti,
• slabšo prekrvavitev: na nekaterih območjih je prekrvavitev slabša, kar lahko vpliva na obnovo tkiva,
• drobne razpoke in zadebelitev: v tetivi se lahko pojavijo drobne poškodbe in spremembe debeline tkiva,
• odlaganje kalcija: kalcijeve obloge v tetivi lahko pri nekaterih povzročajo bolečino in otežujejo gibanje.

Spremembe lahko zmanjšajo sposobnost tetive za prenašanje obremenitev. Zato se lahko poškoduje tudi pri gibu, ki prej ni povzročal težav. Pri tem ne gre nujno za to, da bi rami preprosto »zmanjkalo prostora«: na stanje tetive vpliva več dejavnikov. O delovanju mišic in tetiv podrobneje pišemo v članku o rotatorni manšeti.

Kakšna je razlika med delno in popolno raztrganino tetive?

Pri delni rupturi tetive supraspinatusa je poškodovan del vlaken, del tetive pa ostane povezan. Pri popolni rupturi je tetiva pretrgana skozi vso debelino. Popolna raztrganina lahko pomembneje vpliva na moč, vendar samo iz bolečine ali šibkosti ni mogoče zanesljivo določiti vrste raztrganine.

Raztrganina se lahko sčasoma poveča, ni pa nujno, da se bo to zgodilo pri vas. Zato spremljajte ne le bolečino, temveč tudi moč in sposobnost opravljanja vsakdanjih nalog. Če se moč pri dvigu roke postopoma zmanjšuje, o tem obvestite zdravnika.

Pri katerih gibih se lahko bolečina ali obremenitev rame poveča?

• pogosto dvigovanje roke visoko nad glavo (obešanje perila, metanje žoge),
• hitri, sunkoviti gibi z zasukom roke (met žoge, teniški servis),
• dvigovanje težjih predmetov daleč od telesa,
• gib, pri katerem roko hkrati obračate navznoter, odmikate in iztegujete nazaj, na primer ko v avtu sežete po predmetu na zadnjem sedežu.

Pomemben je tudi položaj spanja. Spanje na boleči strani lahko poveča nelagodje v rami. Nekaterim bolj ustreza spanje na hrbtu ali na neboleči strani, pri čemer blazina podpira komolec prizadete roke. Več o tem, zakaj se bolečina v rami ponoči okrepi in kako spati, smo opisali posebej.

Kako zdravnik ugotovi, ali je tetiva supraspinatusa raztrgana?

Zdravnik najprej zbere podatke o nastanku težav ter pregleda gibljivost, moč in bolečino. Če sumi na raztrganino, jo lahko potrdi z ultrazvokom ali magnetno resonanco. Posamezen klinični test ne more zanesljivo razlikovati med delno in popolno rupturo.

Ali se raztrgana tetiva supraspinatusa lahko zaceli brez operacije?

Pri vprašanju o celjenju je pomembno ločiti stanje tetive od delovanja rame. Popolnoma pretrgana tetiva se brez operacije praviloma ne pritrdi nazaj na kost in je raztrganina lahko vidna tudi na poznejšem slikanju. Kljub temu se lahko izboljšajo bolečina, gibljivost in moč, saj pri dvigu roke sodelujejo tudi druge mišice rotatorne manšete, deltoidna mišica in mišice lopatice.

Kdaj je pri rupturi supraspinatusa primerna vadba in kdaj operacija?

Pri večini ljudi z raztrganino, ki ni nastala ob poškodbi, je prvi korak vadba. V ameriški raziskavi je sodelovalo 452 ljudi s popolno raztrganino rotatorne manšete, ki ni nastala ob nenadni poškodbi. V dveh letih se je za operacijo odločil manj kot vsak četrti udeleženec. Večina odločitev za operacijo je padla med 6. in 12. tednom vadbenega programa, pozneje pa redkeje. To so rezultati raziskovane skupine, ne zagotovilo za posameznika.

Operacija je lahko primernejša pri sveži raztrganini po padcu ali izpahu, pri mlajših in zelo telesno aktivnih ljudeh ter pri večjih poškodbah, ki povzročijo pomembno izgubo moči. V takih primerih je priporočljiva pravočasna ocena pri ortopedu. V norveški raziskavi so ljudi z majhnimi in srednje velikimi raztrganinami spremljali deset let. Skupina, pri kateri so tetivo operativno popravili na začetku, je imela na Constantovi lestvici delovanja rame (0–100 točk) povprečno za 9,6 točke boljši rezultat od skupine, ki je začela s fizioterapijo. Udeleženci, ki so bili po neuspešni fizioterapiji operirani pozneje, so imeli slabši rezultat od skupine z zgodnjo operacijo. Ugotovitev je pomembna pri skupnem odločanju z ortopedom, ne pomeni pa, da operacijo potrebuje vsak.

Spodnja animacija prikazuje artroskopsko operacijo. Kirurg skozi manjše reze v ramo vstavi instrumente in pretrgano tetivo s šivi pritrdi na njeno narastišče na nadlahtnici. Na izid lahko vplivajo velikost raztrganine, kakovost tetive in čas od poškodbe. O pričakovanem izidu pri vas lahko najnatančneje svetuje ortoped, ki pozna izvide in vaše potrebe.

Kako poteka okrevanje in rehabilitacija po operaciji tetive?

Po operaciji kirurg določi, koliko časa morate nositi opornico, kdaj lahko začnete aktivno premikati roko in kdaj jo smete obremenjevati. Tetiva potrebuje čas, da se ponovno pritrdi na kost, zato lahko prezgodnja obremenitev ogrozi celjenje. Gibljivost, mišični nadzor in moč nato postopno razvijate z rehabilitacijo. Pomembno je, da vadbeni program izvajate skladno s kirurgovimi navodili in odzivom rame.

Ali lahko rama dobro deluje tudi ob popolni raztrganini tetive?

Pri ljudeh, ki pri delu ali športu ne potrebujejo pogostega dvigovanja težkih bremen nad glavo, je lahko neoperativno zdravljenje uspešno tudi ob popolni raztrganini. Cilj je zmanjšanje bolečine, primerna gibljivost ter dovolj moči mišic rame in lopatice. Pri zahtevnejših gibih nad višino ramen ali pri dvigovanju predmetov nad prsmi lahko ostane nekaj šibkosti, ki pa pri nekaterih ne ovira vsakdanjih opravil.

Kako poteka zdravljenje rupture supraspinatusa brez operacije?

Zdravljenje brez operacije običajno vključuje postopno prilagojeno vadbo. Napredovanje je odvisno predvsem od bolečine, gibljivosti, moči in odziva rame, ne zgolj od pretečenega časa. Kineziolog ali fizioterapevt najprej oceni stanje in izbere primerno izhodišče: ob izraziti bolečini začnete z nežnejšimi gibi, ob blažjih simptomih pa lahko vključite zahtevnejše naloge.

V zahtevnejšo fazo napredujete, ko določene gibe in obremenitve zmorete brez pomembnega poslabšanja, ne samo zato, ker je minilo določeno število tednov. Led in zdravila proti bolečinam lahko sprva pomagajo pri lajšanju simptomov, vendar ne nadomestijo prilagojenega gibanja. O zdravilih in morebitnih injekcijah se odločite skupaj z zdravnikom.

Kako lahko kinezioterapija pomaga pri raztrgani tetivi supraspinatusa?

Namen kinezioterapije ni, da bi z vajami ponovno povezali pretrgano tetivo, temveč da bi izboljšali uporabo rame v vsakdanjem življenju. Pri oceni gibanja preverimo sodelovanje lopatice, prsnega koša in nadlahtnice med dvigom roke. Na tej podlagi prilagodimo vaje za gibljivost, mišični nadzor in moč.

Zakaj poleg mišične moči preverjamo tudi gibljivost in nadzor. Pri dvigu roke sodeluje več mišic. Če je supraspinatus poškodovan, lahko preostale mišice rotatorne manšete, deltoidna mišica in mišice lopatice prispevajo k boljšemu delovanju rame. Zato poleg moči preverjamo tudi, kako se lopatica in nadlahtnica gibljeta druga glede na drugo ter kako sodeluje prsni koš. Vaje z elastiko za rotatorno manšeto so lahko koristne, vendar jih prilagodimo tudi gibljivosti in nadzoru. Ne gre za to, da bi bila moč nepomembna: pogosto je koristna kombinacija vaj za moč, gibljivost in koordinacijo. To je del našega pristopa v praksi; samo gibanje ne pojasni vseh razlik med ljudmi z enako raztrganino.

Kdo pri nas poišče pomoč zaradi raztrgane tetive. Najpogosteje gre za ljudi, starejše od 50 let. Nekateri se za operacijo še ne želijo odločiti ali jim je bila odsvetovana. Druge je ortoped usmeril v neoperativno zdravljenje, ker glede na velikost raztrganine in druge ugotovitve operacija ni bila potrebna. Nekateri pridejo pred fizioterapijo, drugi po njej.

Kaj lahko pomeni, če je ena rama nižja od druge. Pri nekaterih ljudeh opazimo, da je ena rama nižja. Po naših izkušnjah je to pogosto desna rama, pri ljudeh s širšim prsnim košem pa lahko tudi leva; položaj je lahko povezan z obliko prsnega koša. Med dvigovanjem se rama lahko pomakne naprej, kar je lahko način prilagajanja giba. Iz same asimetrije pa ne moremo sklepati, da je tetiva dodatno poškodovana ali da je pritisk nanjo večji. Enako velja za opazovanje ramen, pomaknjenih naprej: gre za klinično opažanje in možno biomehansko razlago, ne za dokaz vzroka poškodbe ali izmerjenega pritiska v sklepu.

Tak način ocenjevanja je uporaben pri neoperativnem zdravljenju in pozneje po operaciji. Po operaciji mora biti vadba vedno usklajena s protokolom kirurga. Po končani fizioterapiji lahko nadaljujemo z obremenitvami, potrebnimi za vsakdanja opravila in šport. Primer postopnega razvijanja gibljivosti ter nato moči predstavljamo pri vajah za utesnitveni sindrom rame, ki začnejo pri prsnem košu. Za osebno izbiro vaj in njihovo zaporedje je potrebna ocena, ki jo opravimo pri osebni kineziološki obravnavi.

Kdaj je zaradi poškodbe rame potreben zdravniški pregled?

Po nenadni poškodbi rame, ob izraziti izgubi moči ali drugih spodnjih opozorilnih znakih je pomemben zdravniški pregled. Nekateri simptomi lahko pomenijo tudi težavo, ki ne izvira iz same rame.

Kakšno izboljšanje lahko pričakujete med zdravljenjem?

Napredek po raztrganini tetive ocenjujemo tudi po vsakdanjih opravilih, ne samo po stopnji bolečine. Spremljate lahko, ali si lažje počešete lase, sežete na zgornjo polico, oblečete jakno, nesete nakupovalno vrečko in ali vas rama ponoči zbudi redkeje kot pred tednom dni. Koristno je, da si začetne težave zapišete, saj se spremembe sčasoma težko natančno spomnimo.

Okrevanje ni vedno enakomerno. Po dnevih, ko veliko delate nad glavo, se lahko simptomi začasno poslabšajo. Raztrganina na slikanju lahko ostane nespremenjena, delovanje rame pa se vseeno izboljša. Trajanje je odvisno od velikosti poškodbe, starosti, vsakodnevnih zahtev in poteka vadbe, zato za vse ne velja enak časovni okvir.

Najpogostejša vprašanja o raztrganini tetive supraspinatusa